Reiseimpfberatung

• Je nach Reiseland, Art der Reise und Reisedauer sind eventuell besondere Impfungen notwendig.
  Da das Immunsystem einige Zeit benötigt, damit sich der Impfschutz ganz entfalten kann, ist es ratsam die Beratung sechs bis zwölf Wochen vor Reiseantritt einzuplanen. Auch bei kurzfristig geplanten Reisen ist eine Beratung und Impfung zu empfehlen.

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  Reisedatum: (*)

  Reisebedingungen: (*)ausschließlich Touristikzentren (Unterkunft in Hotels europäischen Standards)Touristikzentren mit Ausflügen (Rundreise) ins Landesinnere (Pauschalreise)Landesinnere / Rucksack, Trekkingreise / Herbergen, Hotels bzw. Campingurlaub

  Reiseart: (*)Kurzreise: GeschäftlichKurzreise: SporturlaubKurzreise: BadeurlaubRundreiseLangzeitaufenthalt (> 6 Wochen)

  Fühlen Sie sich gesund?: (*)  

  
  

  Ja  Nein  

  
  
  

  Planen Sie zu tauchen?: (*)  

  
  

  Ja  Nein  

  
  
  

  Besteht eine Hühnereiweißallerige / -unverträglichkeit?: (*)  

  
  

  Ja  Nein  

  
  
  

  Besteht eine Unverträglichkeit gegen Impfungen?: (*)  

  
  

  Ja  Nein  

  
  
  

  Wurden in den letzten 4 Wochen Impfungen durchgeführt?: (*)  

  
  

  Ja  Nein  

  
  
  

  Besteht eine Schwangerschaft: (*)  

  
  

  Ja  Nein  

  
  
  

  Planen Sie in nächster Zeit Schwanger zu werden?: (*)  

  
  

  Ja  Nein  

  
  
  

  Bemerkungen:
  

  Kostenübernahme: (*) Die Kosten für reisemedizinische Beratungen und Reiseimpfungen sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen!
  Hiermit bestätige ich, über die im Rahmen der von mir gewünschten reisemedizinischen Beratung entstehenden Kosten (für Beratungs-/Impfleistungen, Impfstoffe) informiert worden zu sein und erkläre mich zur privaten Kostenübernahme bereit.

  Einwilligung: (*) Ich willige mit Absenden dieser Anfrage/E-Mail darin ein, dass die Praxis Pirouzmandi die von mir überreichten Informationen und Kontaktdaten dazu verwendet, um mit mir anlässlich meiner Kontaktaufnahme in Verbindung zu treten, hierüber zu kommunizieren und meine Anfrage abzuwickeln. Dies gilt insbesondere für die Verwendung der email/Telefonnummer zum vorgenannten Zweck. Die Datenschutzerklärung kann unter dem Impressum eingesehen werden.

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